Na China, os sistemas de seguros de saúde para cobrir custos provenientes de doenças graves, apresentam enormes diferenças de região para região, assumindo características fragmentadas. Atualmente, o modelo “Zhanjiang” constitui um dos principais modelos representativos deste tipo de seguros . O modelo “Zhanjiang” resulta de uma reforma inovadora destes sistemas, concebido pelas autoridades governamentais locais tendo sido o pioneiro em introduzir os seguros comerciais no sistema de seguro social da China. Através do resseguro proveniente desta cooperação entre o público e o privado, foi aumentado o reembolso das despesas dos segurados com doenças críticas e incrementado o nível de cooperação entre o governo e empresas, ampliando a cobertura dos segurados. Mesmo assim, existem problemas que merecem maior sistematização e pesquisa, incluindo: quão eficaz é o seguro após a implementação do sistema? Pode reduzir-se efetivamente a probabilidade de despesas médicas catastróficas das famílias seguradas? O sistema reflete totalmente justiça e eficiência? E quais são os principais problemas com os mecanismos de operacionalização? Assim, a presente tese toma o modelo do “Zhanjiang” como caso de estudo para investigar o papel do sistema de seguro de saúde na redução da probabilidade de despesas médicas catastróficas das famílias seguradas, assim como o nível de despesas médicas das famílias em Zhanjiang. Recorre-se às teorias da economia da saúde, economia do bem-estar, bens públicos e segurança social como suporte ao desenvolvimento da pesquisa de terreno. Em simultâneo, com base no princípio de justiça e eficiência, esta pesquisa adota a utilidade marginal e o coeficiente de Gini para estabelecer um modelo visando descrever a justiça e a eficiência no uso dos fundos do seguro de saúde para doenças graves. Através do estudo comparativo de natureza qualitativa, a presente tese analisa o mecanismo operacional do modelo de Zhanjiang, desde o nível da sua conceção enquanto política social, propondo sugestões de otimização. O estudo constatou que: (1) Após a implementação do modelo de Zhanjiang, de acordo com a análise de dados em 2015, a ocorrência de despesas médicas catastróficas de residentes urbanos e rurais em Zhanjiang caiu de 5,34% para 3,14%, abaixo do objetivo definido de 40%. De 2013 a 2018, a proporção de despesas médicas e de saúde per capita na cidade de Zhanjiang desceu de 37% para 11%. No entanto, ainda que estas reduções sejam importantes não debelaream ainda a ocorrência de despesas médicas catastróficas famíliares, o que deve ser no futuro otimizado. (2) Face às mesmas restrições orçamentais, o esquema do seguro de saúde sem restrição do tipo de doenças, deve ser mais justo e efetivo. (3) Devem ser melhoradas as políticas de apoio ao modelo Zhanjiang de seguros de saúde para doenças graves; o nível de coordenação e a eficiência de utilização dos fundos do seguro de saúde devem ser igualmente incrementados; o mecanismo de ajustamento dinâmico para o financiamento deve ser implementado. Cada região deve assim aplicar programas de seguros de saúde para doenças graves, de acordo com as condições locais.

In China, the current critical illness insurance program varies significantly from region to region and is characterized by “fragmentation”. At present, the “Zhanjiang model” is one of the main representative models of critical illness insurance program. The “Zhanjiang model” is a reform and innovation made by the Zhanjiang Municipal Government in establishing a critical illness insurance program, in which commercial insurance has been introduced into the social security system for the first time in China. Through reinsurance, it has increased the reimbursement amount of insured patients with critical illnesses and improved the level of cooperation between the government and enterprises and the coverage scope of the insured persons. Still, there are problems that need to be further summarized and studied, including: how effective is the system in providing security for the insured people since its implementation? Can it effectively reduce the incidence of catastrophic medical expenditures for the insured families? Does the system fully demonstrate the characteristics of fairness and efficiency? And what are the major problems in the operating mechanism? Therefore, this research takes the “Zhanjiang model” as the case to study the role of critical illness insurance program in reducing both the incidence of catastrophic medical expenditures and the level of medical expenditures in the families in Zhanjiang, by applying the theories of health economics, welfare economics, public goods and social security and adopting the method of field research. At the same time, based on the principles of fairness and efficiency, this research adopts marginal utility and Gini coefficient to develop a model to describe the fairness and efficiency of the use of critical illness insurance funds. And by means of qualitative comparative research and literature induction research, this thesis studied and analyzed the operating mechanism of the “Zhanjiang model” from the aspect of the policy and proposed suggestions for optimization. The study found that: (1) After the implementation of the “Zhanjiang model”, according to data analysis in 2015, the incidence of catastrophic medical expenditures in Zhanjiang urban and rural households decreased from 5.34% to 3.14% under the 40% definition standard, and the proportion of per capita medical and health expenditures in Zhanjiang dropped from 37% to 11% during 2013-2018. However, critical illness medical insurance has exerted no obvious effect on reducing the incidence of family catastrophic medical expenditures, which should be further optimized. (2) Under the same budget constraints, the disease-free scheme of the critical illness insurance program could be more fair and effective. (3) The supporting policies for the “Zhanjiang model” of critical illness insurance program should be further improved; the level of coordination and fund utilization efficiency should be promoted; and a dynamic adjustment mechanism for diversified financing should be established. Each region should implement critical illness insurance policies according to its local conditions.